Aktualizacja danych

Łódź, dnia …………………………

…………………………
Imię nazwisko członka Spółdzielni

…………………………
Adres zamieszkania

…………………………
Numer telefonu/adres e-mail

Do Zarządu
SM „Doły-Marysińska”
ul. Nowopolska 12/14, 91-712 Łódź

AKTUALIZACJA DANYCH

DANE WNIOSKODAWCY:

Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………

Działając w imieniu własnym, uprzejmie zwracam się o dokonanie aktualizacji danych odnośnie lokalu będącego w zasobach SM „Doły-Marysińska” w Łodzi:

Adres lokalu ………………………………………………………………………………………………

Zmiany dotyczą niżej wskazanych danych (proszę zaznaczyć wyłącznie te dane, które mają zostać zaktualizowane):

1. Dane osobowe: (zmiana nazwiska) …………………………
2. Ilości osób zamieszkałych ………………………… od dnia …………………………
3. Inne: ………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.

…………………………
Podpis