Łódź, dnia …………………………
…………………………
Imię nazwisko członka Spółdzielni
…………………………
Adres zamieszkania
…………………………
Numer telefonu/adres e-mail
Do Zarządu
SM „Doły-Marysińska”
ul. Nowopolska 12/14, 91-712 Łódź
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
Zwracam się uprzejmie z prośbą o wydanie zaświadczenia celem przedłożenia do:
- □ Notariusza
- □ Urzędu Skarbowego
- □ Wydziału Ksiąg Wieczystych
- □ Sądu
- □ Banku …………………………
- □ …………………………
Zaświadczenie powinno zawierać następujące dane: ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Powód żądania wydania zaświadczenia: ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………
Podpis
91-712 Łódź, ul. Nowopolska 12/14
tel./fax. 42 656-22-93; 42 656-78-28; 42 656-77-92
KRS 0000113637; NIP 7241000152; REGON 471185049
nr konta bankowego: PEKAO S.A. VII O/Łódź 43 1240 2539 1111 0011 0871 5337
sekretariat@smdmlodz.pl
Odbiór dokumentów od dnia …………………………