Łódź, dnia …………………………
…………………………
Imię i nazwisko zgłaszającego
…………………………
Adres korespondencyjny
…………………………
Nr telefonu / adres e-mail
Do Zarządu
SM „Doły-Marysińska”
ul. Nowopolska 12/14, 91-712 Łódź
Zgłoszenie zgonu członka Spółdzielni
Niniejszym dokonuję zgłoszenia, że Pan / Pani ………………………… zmarł / zmarła w dniu …………………………
Zmarłemu / Zmarłej przysługiwało prawo spółdzielcze własnościowe / spółdzielcze lokatorskie / odrębnej własności do lokalu mieszkalnego nr ………………………… położonego w budynku przy ulicy …………………………
…………………………
podpis osoby zgłaszającej zgon
Załącznik:
- odpis skrócony aktu zgonu nr ………………………… z dnia …………………………